（様式２）

ダイアルアップリモート接続利用申請書

ＫＩＵ事務局　殿

年　　月　　日

申請者 氏名　　　　　　　　　　　　印

　下記種別のＫＩＵダイアルアップリモート接続の利用を申請致します。なお、利用にあたっては「ＫＩＵ会則」のネットワークの利用に関する規定を遵守し、利用資格の貸与等を行わないことを誓約いたします。

種別　□ダイアルアップIP接続(PPP接続)

１．申請者

氏　　名 漢　字 （姓）　　　　　  　  （名）　　　　　  　  フリガナ 　 　 ローマ字

　自宅

住　　所 〒　　　　　  　  電話番号 （　　　　　　　　）　　　　　　　　−

　勤務先

名　　称 （学校名） 漢　　字 （設置）　　　　　　　　立　(学校名)　　　　　  ローマ字 　 所　　属 （職名）　　　　　　　　　（担当教科）　　　　　  住　　所 〒 　　　　　　　  　  電話番号 （　　　　　　　　）　　　　　　　　−　　　　　  ＦＡＸ （　　　　　　　　）　　　　　　　　−

（この申請に対する登録完了通知は、本人の資格確認のため勤務先に送付いたします。）

２．希望ユーザーID（PPP接続時のログイン名）

第１希望 　　　　　　　　　　　  第２希望 　 第３希望

アルファベット小文字または数字を使った８文字以内の、氏名をもとにしたもので、ご希望のものをお書き下さい。無記入、または他と重複しているなどの場合、事務局で決めさせていただきます。

３．配信先メールアドレス

□ この申請によって新しく発行されるＫＩＵのメールアドレス □ KIU以外のアドレス（　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　）

４．接続環境

主たる 利用場所 □自宅　　　□勤務先　　　□その他（　　　　　　　　　　　） 接続回線電話番号 　（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　  連絡先　電話番号 　（　　　　　　）　　　　　　− 回線種別 □アナログ トーン　　□アナログ パルス　　□ISDN/TA Ｏ　　Ｓ □Win95/98　□Win NT　□Mac　□Linux　□その他（　　　　　　　）

	※処理（事務局使用欄）
	受　付 登　録 通　知

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