受付No.　　　　


柏インターネットユニオン　御中


柏インターネットユニオン　入会申込書(様式１)


申し込み日付：平成　　年　　月　　日


柏インターネットユニオン会則により、入会を申し込みます。


１．会員の種別（いずれかを○で囲んでください）
[1]正会員　　[2]賛助会員　(口数：　　口）　[3]特別会員

 ２．接続先組織名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．契約先組織名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．契約先代表者役職および氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５．連絡先

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

部課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者氏名　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

FAX　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　

 ６．会費請求先

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

部課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者氏名　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

FAX　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　

 ７．ドメイン名について（いずれかを○で囲んでください）
[1]新規に取得する　[2]KIUのサブドメインを利用する
[3]他のネットワークのサブドメインを利用する（ドメイン名：　　　　　　　　　　　　）

 ・特記事項