（様式１）

ＫＩＵインターネット教育研究会　入会申込書
（兼　「かたくりメーリングリスト」参加申込書）

年　　月　　日

１．氏名

漢　字 （姓）　　　　　  　  （名）　　　　　  　  フリガナ 　 　 ローマ字

２．性別		３．生年月日
男　　・　　女		年　　　月　　　日

４．自宅

住　　所 〒　　　　　  　  電話番号 （　　　　　　　　）　　　　　　　　−　　　　　  ＦＡＸ （　　　　　　　　）　　　　　　　　− Ｅ−Ｍａｉｌ 　　　　　　　　　　＠

（ＦＡＸ及びＥ−Ｍａｉｌは、ない場合は未記入でけっこうです。）
５．勤務先

名　　称 （学校名） 漢　　字 （設置）　　　　　　　　立　(学校名)　　　　　  ローマ字 　 所　　属 （職名）　　　　　　　　　（担当教科）　　　　　  住　　所 〒 　　　　　　　 　 電話番号 （　　　　　　　　）　　　　　　　　−　　　　　  ＦＡＸ （　　　　　　　　）　　　　　　　　−

６．メーリングリストの配信先

	＠
	（既にお持ちのメールアドレスへの配信を希望する場合に、ご記入下さい。 　メールアドレスをお持ちでない場合は、下の７で「希望する」を選択してください。）

７．ＫＩＵのダイアルアップサービスの希望

	希望する　　・　　希望しない
	注．	希望する場合は、別途ダイアルアップリモート接続利用申請書（様式２）を提出してください。 また、ダイアルアップリモート接続利用申請書により、メールアドレスを一つ発行いたします。

	※処理（事務局使用欄）
	受　付

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